زخم فشاری در ICU
امروزه زخم فشاري پس از سرطان و بيماريهاي قلبي عروقي سومين بيماري پرهزينه محسوب ميشود. مهمترين عوامل خطر ايجاد زخم فشاري عبارتند از: سن بالاي ٧٠سال ، جنس مذكر، نژاد سفيد پوست، سيگاري بودن، شاخص توده بدني پايين، كم تحركي، كاهش سطح هشياري، بياختياري ادراري مدفوعي، سوء تغذيه و غيره. زخم فشاري عارضه بالقوه بيماران بستري در بخشهاي ويژه است و پيشگيري ازآن از مسائل مهم پرستاري ميباشد. در ادامه زخم فشاری در ICU را توضیح می دهیم.
كيفيت مراقبت پرستاري به عنوان عامل كليدي پيشگيري از زخم فشاري مورد توجه قرارگرفته است. موضوع اساسي در پيشگيري از زخم فشاری در ICU، شناسايي افراد در معرض خطر است. در مجموع بهترين ابزار پيش بيني كننده زخم فشاري در بيماران بستري در بخشهاي ويژه، ابزار برادن است. كه شامل شش زير مجموعه درك حسي، ،رطوبت فعاليت، جنبش، تغذيه و سايش ميباشد. مورد ارزيابي عوامل مرتبط با ايجاد زخم فشاري در ICUها به عمل آمد كه برخي مشابهت ها و مغايرت ها و اختلافات را نشان ميدهد.
يافته ها
سالانه بيش از ۳/۱ ميليون بزرگسال دچار زخم فشاري ميشوند. ميزان شيوع آن متغير است و به شرايط كلينيكي بستگي دارد. شيوع آن در بيمارستانها ۴ تا ۳۸ درصد و در مراقبت هاي طولاني مدت ۲/۲ تا ۹/۲۳ درصد و در مراقبت هاي در منزل صفر تا ۱۷ درصد است. شيوع زخم فشاري در سالمندان بين ۳ تا ۱۱درصد است. بيماري و مرگ و مير با زخم فشاري رابطه معني داري دارند. ميزان مرگ در بيماران داراي زخم فشاري ۲ تا ۶ درصد بيماران فاقد زخم است.
شايعترين علت مرگ در بيماران داراي زخم فشاری مزمن، نارسايي كليه و آميلوئيدوزيس و در افراد داراي زخم فشاري حاد وجود بيماريهاي همراه يا سپسيس ميباشد. شيوع زخم فشاري در بيمارستان هاي اروپايي در سال ۲۰۰۲ حدود ۱/۱۸ درصد برآورد شده بود. هر چند كه زخم فشاري مشكل شايعي است، كه در بسياري از موارد قابل پيشگيري مي باشد ولي شيوع آن در مراقبت هاي حاد بيمارستاني ۷/۴ درصد تا ۶/۱۸ درصد ميباشد.
زخم فشاري به طور مكرر در بيماران بستري در بيمارستان ها رخ ميدهد. شيوع زخم فشاري درجه ۲ و ۳ و ۴ در بيمارستان هاي آمريكا ۳ درصد تا ۱۱ درصد و در بيمارستان هاي هلند ۶/۷ درصد تا ۸/۱۱ درصد ميباشد. ميزان بروز زخم فشاري درجه ۲ و ۳ و ۴ در تمام بيماران بستري در بيمارستان ها ۹/۳ درصد تا ۷/۸ درصد ميباشد. در هلند بيش از يک درصد بودجه مراقبت هاي تندرستي صرف پيشگيري و درمان زخم فشاري ميشود.
تقريباٌ ۵۷ درصد تا ۶۰ درصد زخم هاي فشاري در بيمارستان در ۲ هفته اول بستري شدن رخ ميدهد و ۷۰درصد آن در افراد بالاي ۷۰ سال ايجاد ميشود. ۹۵درصد زخم هاي فشاري در اندام هاي تحتاني ايجاد ميشود. ۳۶ درصد زخم هاي فشاري در ساكروم و ۳۰ درصد در پاشنه تشكيل ميشود اغلب زخم هاي فشاري در ۲ هفته اول بستري شدن در بيمارستان ها رخ ميدهد به طوري كه ۳۴ درصد زخم هاي فشاري بيماران ارتوپدي در هفته اول و ۷۵ درصد در ۲ هفته اول بستري شدن ايجاد ميگردند .
هزينه درمان زخم فشاري به شدت زخم بستگي دارد. هزينه زخم هاي فشاري درجه ۱ و ۲ حدود ۱۲۵ تا ۴۵۱ دلار است و هر زخم فشاري درجه ۳ يا ۴ حدود ۱۴۰۰۰ تا ۲۳۰۰۰ دلار به هزينه درماني بيمار مي افزايد. زخم فشاری چهارمين خطاي درماني قابل پيشگيري درآمريكا است. هر زخم فشاري علاوه بر ايجاد درد – مستقل از ساير عوامل خطر – حداقل چهار روز به طول بستري بيمار افزوده و خطر ابتلا به عفونت بيمارستاني را ۲۵/۰ افزايش ميدهد.
بيماران داراي بي اختياري مدفوعي ۲۲ برابر بيش از ساير بيماران در معرض خطر ايجاد زخم فشاري هستند و هرگاه بي حركتي هم به مشكل بي اختياري افزوده شود، خطر ايجاد زخم فشاري به ۳۷ برابر افزايش مييابد. بي تحركي و بي اختياري مهمترين عوامل خطر براي ايجاد زخم فشاري محسوب ميشوند. شيوع زخم فشاری در ICU ها متغير و حدود ۱۴ درصد تا ۴۱ درصد مي باشد و ميزان بروز آن ۱درصد تا ۵۶ درصد است كه اين مقادير ۲ تا ۳ برابر بيماران بستري در ساير بخش هاي بيمارستاني ميباشد. بيماران بستري در ICU در معرض خطر آسيب پوستي مي باشند چون اغلب به دليل دريافت آرامبخش ها و يا تهويه مكانيكي به طور ثابت و طولاني مدت در بستر محدود ميشوند.
برای آشنایی با انواع زخم ها می توانید این مقاله را بخوانید.
هر چند كه در تمام ICU ها زخم فشاری ديده نميشود و اين به دليل بكارگيري روشهاي خوب پيشگيري است. بازنگري متون در مورد ارزيابي عوامل مرتبط با ايجاد زخم فشاري در ICU ها به عمل آمد كه برخي مشابهت ها و مغايرت ها و اختلافات را نشان ميدهد. در مطالعه Hunt ۱۹۹۳، نشان داده شد كه ساكروم شايعترين محل ايجاد زخم فشاري در بيماران بستري در ICU ها است. اما مطالعه Theaker و همكارانش، در انگلستان نشان داد كه پاشنه محل شايع زخم فشاري در اين بيماران است.
مطالعه Bours و همكارانش رابطه معني داري را بين وجود زخم فشاري با سن و بي اختياري، نشان داد. همچنين مطالعه Weststrate و همكاران رابطه معنيدار بين زخم فشاري با بي اختياري ادراري و سن و جنسيت مونث را نشان داد اما در مطالعه Theakerو همكارانش بين زخم فشاري با عواملي مثل سن و جنسيت و طول اقامت در بيمارستان رابطه معني داري يافت نشد.
در مطالعه Aizpitarte و همكاران ارتباط معني داري بين زخم فشاري با سن وجنسيت يافت نشد. در مطالعه Pokorney، بيشترين ميزان شيوع زخم فشاري مربوط به زخم درجه يک و كمترين ميزان شيوع مربوط به زخمهاي درجه ۳ و ۴ است. شيوع زخم فشاري در ICU هاي ايتاليا ۱۴ درصد، دانمارك ۴ درصد، هلند ۳۸ درصد، آلمان ۴۹ درصد و آمريكا ۲۰ درصد بوده است.
سيستم درجه بندی زخم فشاری به صورت زير است:
- درجه ۱: تغيير رنگ مداوم همراه با سلامتي كامل پوست.
- درجه ۲: آسيب اپي تليال به صورت ساييدگي و خراش و تاول
- درجه ۳: آسيب تمام ضخامت پوست بدون ايجاد حفره عميق
- درجه ۴: آسيب تمام ضخامت پوست با ايجاد حفره.
چون علت اصلي زخم فشاري، فشار است مداخلات بايد در جهت كاهش فشار روي بدن باشد كه براي رسيدن به اين هدف از تغيير وضعيت دادن و چرخاندن بيماران استفاده ميشود زخم فشاري منعکس کننده کيفيت مراقبتهاي پرستاري در بيمارستان و مخصوصاً در ICUها است. مراقبت استاندارد در اين زمينه تغيير وضعيت هر دو ساعته بيمار است. وضعيت ۳۰ درجه به پهلو از ايجاد فشار روي پوست ساکروم و برجستگي هاي تروکانتر جلوگيري ميکند
يك مفهوم ديگر در چرخش استفاده از Microshifting ، ميباشد و منظور از آن، چرخش هاي كوچك ۵ تا ۱۰ درجه به صورت مكرر (هرنيم ساعت) است كه ميتواند به اندازه چرخش هاي بزرگ (۳۰ تا ۴۰ درجه هر ۲ ساعت)، موثر باشد. هرچند محققيني كه روي اين مفهوم كار كرده اند ذكر كرده اند كه يافته ها پيامد هاي متوسطي داشته است. مطالعات اخير نشان داده است كه فواصل مطلوب براي چرخش بيمار جهت كاهش بروز زخم فشاري در صورت استفاده از تشك هاي ويسكوالاستيك و تشك هاي استاندارد به ترتيب، هر ۴ ساعت و هر ۲ ساعت ميباشد.
سر تخت بيمار بايد در پايين ترين ارتفاع ممكن قرار داده شود به طوري كه براي شرايط باليني بيمار مناسب باشد و سايش و نيروي برشي را كم كند. بلند كردن سر تخت بيمار در وضعيت سوپاين به بيش از ۳۰ درجه سبب سر خوردن بيمار به پايين تخت ميشود در اين حالت يك نيروي برشي به انتهاها اعمال ميشود و به بافت هاي ساكروم و پاشنه ها فشار و نيروي برشي وارد ميگردد
مراحل ایجاد زخم بستر:
زخم بستر در طی 2 مرحله ایجاد می شود. در مراحل اول شدت آن کم بوده و در مراحل بعدی شدت آن بیشتر می شود. این مراحل به ترتیب عبارت اند از:
اول:
- پوست سالم است
- کسانی که رنگ پوستشان روشن است پوست قرمز شده و وقتی با انگشت به آن فشار می آوریم سریع سفید نمی شود.
- پوست ممکن است دردناک، سفت، نرم تر از معمول، سرد تر یا گرم تراز معمول شود.
دوم:
- لایه رویی پوست ( اپیدرم ) از بین می رود.
- یک زخم کمی فرورفته به رنگ صورتی یا قرمز در محل تشکیل می شود.
- ممکن است در محل تاول تشکیل شود.
سوم:
- چربی زیر پوست نمایان می شود.
- زخم گود می شود.
- ته زخم بافت مرده زرد رنگ دیده می شود.
- آسیب ممکن است به زیر پوست سالم هم انتشار یابد.
چهارم:
- عضله، تاندون یا استخوان نمایان می شود.
- کف زخم بافت مرده خشکیده است .
- آسیب وسعت یافته و به زیر پوست به ظاهر سالم هم گسترش یافته است.
براي پيشگيري از زخم های فشاری در مجموع موارد زير توصيه ميشوند:
- افزايش تعداد دفعات حمام شخصي، استفاده از عوامل شوينده ملايم و اجتناب از آب داغ و مالش بيش از حد
- بررسي و معالجه بي اختياري، رعايت بهداشت به موقع پوست و استفاده از پدهاي جاذب که سريعاً يک سطح خشک را براي پوست به وجود مي آورند کمک کننده است
- استفاده از مرطوب کننده ها براي پوست خشک و به حداقل رساندن فاکتورهاي محيطي که منجر به خشکي پوست ميشود از جمله کاهش رطوبت سردي هوا
- روي برجستگي ها استخواني را مالش ندهيد.
- استفاده از فن هاي صحيح چرخش، انتقال و پوزيشن دادن به بيمار به منظور به حداقل رساندن آسيب ايجاد شده به وسيله اصطکاک و نيروي شرينگ به پوست
- استفاده از لوبرکانت (روغن) يا پوششهاي حمايتي به منظور کاهش آسيب ناشي از اصطکاک
- شناسايي و تصحيح عوامل آن دريافت پروتئين و دريافت کالري و توجه به مکمل هاي غذايي و حمايت تغذيه اي افراد
- ايجاد يک برنامه به منظور نگهداري يا بهبود حرکت و فعاليت
- استفاده از بالشتک روي برجستگي هاي استخواني از جمله زانوها و قوزک هاي پا كه از تماس مستقيم پيشگيري شود.
- اجتناب از پوزيشن هايي که فشار مستقيماٌ بر روي تروکانترها وارد ميشود
- آموزش به افرادي محدود در صندلي که تو انايي دارند و قادرند هر ۱۵ دقيقه وزن بدن را به قسمتي ديگر منتقل کنند.
درمان زخم بستر
عوامل متعددي در بروز زخم فشاری در ICU دخيل هستند که در اين ميان بي حرکتي و متعاقب آن ايجاد فشار بر پوست و سايش آن نقش عمده تري دارند. پيش گيري همواره بهتر از درمان است و در اينجا نيز توجه ويژه به بيماران بي حرکت و تغيير وضعيت بدني و استفاده از تجهيزات کم کننده فشار، تشک هاي مخصوص اهميتي حياتي دارد. در درمان زخم ها زماني موفقيت آميز است که عامل ايجاد کننده را برطرف ساخته و همزمان به درمان به عوارض ايجاد شده بپردازيم. در درمان مؤثر زخم، انتخاب پانسمان مناسب در کنار ساير درمان ها از اهميت ويژه اي برخوردار است.
پانسمان:
برخلاف عقيده رايج در خصوص خشک نگه داشتن زخم براي التيام سريعتر، دکتر وينتر در سال ۱۹۶۲ ثابت نمود که التيام و ترميم زخم، زماني که از يک پانسمان نگه دارنده رطوبت استفاده ميشود، (محيط مرطوب) بسيار سريعتر از زماني است که زخم در معرض هوا خشک شود. بعدها صدها بررسي و تحقيق ديگر اين نکته را تاييد نمودند و امروز اين يک اصل بديهي در درمان زخم فشاری محسوب ميشود. مکانيسم هاي زيادي در اين ميان دخيل هستند که از آن جمله ميتوان به تسهيل مهاجرت سلولي، تحريک فيبروبلاست ها براي ترشح کلاژن، تشکيل بستر مناسب براي انتقال آنزيمها و هورمونها مانند هورمون رشد، تحريک ماکروفاژها، تسهيل دبريدمان اتولييتيک اشاره نمود
پانسمان ايده آل: پانسمان ماده اي است که مستقيماً در تماس با سطح زخم قرار ميگيرد. يک پانسمان بايد به نحوي طراحي گردد که براي زخم ها مراحل مختلف درمان زخم مناسب باشد. براي پانسمان ايده آل ويژگي هايي ذکر شده که به بعضي از آنها اشاره ميشود.
بهترين شرايط را براي التيام زخم فراهم سازد:
براي ايجاد شرايط مناسب التيام زخم بهطور اصولي بايد عواملي را که باعث کند شدن روند التيام ميگردند حذف نمود. زخمي که در مجاورت هوا قرار ميگيرد دهيدراته و خشک ميگردد و بر روي آن پوسته و دلمه تشکيل شده در نهايت بافت جوشگاه ايجاد ميشود و جاي زخم باقي ميماند. پوسته روي زخم علاوه بر اينکه يک سد مکانيکي در برابر مهاجرت سلولهاي اپيتليال بوده و آنها را به عمق زخم هدايت ميکند، محل مناسبي براي رشد ميکروارگانيسم ها نيز ميباشد. برداشتن بافت هاي مرده و نکروتيک اولين قدم براي شروع التيام است.
زير پانسمان محيط مرطوب حفظ شود:
همانگونه که قبلا ذکر شده محيط مرطوب بهترين محيط براي ترميم زخم است.
اجازه تبادل گازهايي مانند اکسيژن، دي اکسيد کربن و بخار آب را بدهد:
نقش اکسيژن در فرايند ترميم زخم فشاری در ICU مورد بحث پژوهشگران است. سلولهاي اپتليال براي تقسيم و حرکت نياز به اکسيژن دارند. وينر ثابت کرده که اکسيژن به التيام زخم کمک ميکند. ساير محققين نشان داده اند که افزايش اکسيژن موضعي در ترميم انواع زخم ها تاثير مثبت داشته و کاهش آن سبب تاخير در روند التيام ميگردد.
حرارت مناسب را حفظ نمايد:
پانسمانها با جلوگيري از تبخير ترشحات، زخم را از سرد شدن محافظت ميکنند.و در درجه حرارت ۳۷ درجه سانتيگراد که بهترين حرارت براي تقسيم سلولي است را ثابت نگه ميدارند. لاک مشاهده کرد که در زخمي که تازه تميز شده ۴۰ دقيقه زمان لازم است تا مجدداً درجه حرارت ۳۷ درجه برقرار گردد و فعاليتهاي تقسيم ميتوزي سلول از ۳ ساعت بعد آغاز ميگردد.
نسبت به ميگروارگانيسم ها نفوذ پذير باشد:
زخم هاي که عفونت شديد دارند التيام نيافته و مرحله التهابي در آنها طولاني ميشود. پانسمان بايد هم از سمت بستر زخم و هم از خارج نسبت به ميکرو ارگانيسمها نفوذ ناپذير باشد. ممکن است براي عده اي اين تصور غلط به وجود آيد که پانسمان هاي بسته يا نيمه بسته موجب افزايش احتمال بروز عفونت ميگردند. در يک بررسي که بر روي ۶۹ مقاله تحقيقي صورت گرفت مشخص گرديد. که ميزان بروز عفونت در پانسمان هاي سنتي ۱/۷ درصد و با پانسمانهاي بسته ۶/۲ درصد بوده است.
در زخم ذرات ريز و باقيمانده به جاي نگذارد:
بعضي از پانسمانها مانند گاز و پنبه در زخم ذرات و الياف ريزي به جاي ميگذارند که اين ذرات به عنوان جسم خارجي محسوب شده و ممکن است باعث بروز عفونت و يا واکنش بافتي گردند.
به زخم نچسبند:
پانسمان هايي که به زخم فشاری در ICU ميچسبند اغلب در هنگام برداشتن درد زيادي ايجاد کرده و ممکن است قسمتي از بافت جديد را از زخم جدا کنند.
استفاده از آنها سالم و بي خطر باشد:
پانسمان نبايد حاوي ترکيباتي که براي زخم سمي يا حساسيت زا هستند باشد. تحقيقات نشان ميدهند که افرادي که زخم هاي پا دارند در مقايسه با افراد طبيعي به برخي از ترکيبات پانسمانها حساسيت بيشتري نشان ميدهند.
براي بيمار قابل قبول باشد:
سهولت کاربرد پانسمان عامل مهمي است. پانسمان بايد از نظر ظاهر نيز مورد پذيرش بيمار قرار گيرد. يک پانسمان ايده آل بايد به هنگام تعويض درد زيادي ايجاد نکند و در شکلها و اندازه هاي مختلف موجود باشد. بسته بندي و طراحي آن به نحوي باشد که به سادگي مورد استفاده قرار گرفته و مقاوم باشد، همچنين تاريخ مصرف طولاني و کافي داشته باشد.
ظرفيت جذب بالايي داشته باشد:
پانسمان بايد ترشحات اضافي و مضر، ميگروارگنيسم ها و سلولهاي مرده را به خوبي جذب نمايد. در مراحل ابتدايي ترميم زخم فشاری در ICU و در فاز التهابي ترشحات زخم زياد است. و پانسمان بايد بدون نشت و اشباع سريع، ترشحات را کنترل کند.
مقرون به صرفه باشد:
بررسيهاي زيادي در مورد به صرفه بودن پانسمان ها انجام شده که نشان داده اند. استفاده از محصولات درمان زخم مدرن و گران ميتوانند از روش سنتي و مواد مصرفي ارزان، مقرون به صرفهتر باشد. طول دوره درمان و تعداد تعويض در اين ميان نقش موثرتري دارند. درمان سريعتر، کاهش طول مدت بستري، لوازم مصرفي کمتر، عوارض کمتر و صرف وقت کمتر توسط پرستاران و پزشکان، توجيه کننده مقرون به صرفه بودن. و کاهش هزينه هاي درمان با اين نوع پانسمانها هستند.
مشاهده و بررسي زخم با وجود آنها ساده باشد:
زمانيکه از پانسمان هاي سنتي استفاده ميشود مشاهده زخم دشوار و زمان گير بوده. و موجب بروز آسيب به زخم و اختلال در ترميم زخم ميگردد. با يک پانسمان شفاف، مشاهده زخم ساده و سريع است.
زخم را از آسيب مکانيکي محافظت کند:
يک پانسمان ايده آل بايد زخم را از تروما. باکتري، اشعه فوق بنفش و ساير عوامل آزارنده حفظ نمايد.
خواص و ويژگي هاي خود را به طور ثابت حفظ کند:
يعني در اثر تغييرات دما و رطوبت خواص آن تغيير نکند.
قابل احتراق نباشد:
اين امر خصوصاً در بيماراني که زخم پا دارند و نزديک به منبع حرارت مينشينند مهم است.
قابل استريل شدن باشد:
بقراط اولين کسي بود که روش آسپتيک را براي مراقبت از زخم فشاری در ICU توصيه کرد. و ژوزف ليستر در قرن نوزدهم اين تجربه را تعميم و گسترش داد. اگر بخواهيم زخم بدون عوارض التيام يابد بايد پانسمان استريلي انتخاب کنيم که زخم را از خطر بروز عفونت ثانويه مصون بدارد.
راحت باشد:
پانسمان بايد شکل انعطاف پذير و قابل انعطاف بوده و براي استفاده در سطوح ناهموار بدن، شکل مناسب داشته باشد
بايد در دسترس باشد:
اگر چه بيمارستان ها ممکن است انواع مختلف پانسمان موجود باشند. اما گاهي تمامي آنها در سطح جامعه براي عموم در دسترس نيستند. بيمار بايد بعد از ترخيص از بيمارستان نيز درمان را ادامه دهد. بنابراين، اين پانسمان ها بايد در خارج از بيمارستان و در دسترس بيمار و موسسات خدمات پرستاري نيز قرار ميگيرند.
گروه درمانی زخم طب
متشکریم که تا انتهای این مقاله همراه ما بودید. شما همراهان و درمانگران ارزشمند می توانید برای مشاهده تمامی محصولات و تجهیزات پزشکی به روز از فروشگاه اینترنتی زخم طب دیدن فرمایید. همچنین برای دریافت مشاوره رایگان با کارشناسان زخم طب در ارتباط باشید.
مارا در اینستاگرام دنبال کنید.
