زخم فشاری در بیماران يا زخم بستر در بیماران بعد از سرطان و بيماريهاي قلبي پرهزينه ترين مشكل درماني در تمام حيطه هاي مراقبتي هستند. كه در جهان و ايران رو به افزايش است. زخم فشاري ناحيه محدودي از بافت نرم است. كه در اثر وارد آمدن فشار بالاتر از فشار عادي براي بازماندن مويرگ به مدت طولاني دچار نكروز ايسكميك شده باشد. اين فشار در افراد عادي 32 ميليمتر جيوه است . برای کسب اطلاعات بیشتر با گروه زخم طب همراه شوید.
زخم فشاري با عوارضي مانند درد، تغيير در تصوير ذهني و اعتمادبه نفس، عفونت، افزايش زمان بستري، لزوم اعمال جراحي، عود، عفونت ثانويه، افزايش هزينه و مرگ دارد. بيماران بستري در بخش ارتوپدي جز مهمترين افراد در معرض خطر ايجاد زخم فشاري هستند.
علل ايجاد زخم فشاری در بیماران
- این زخم را به دو دسته عوامل وابسته به بيمار (سن، محدوديت حركتي و فعاليتي، ابتلا به بيماري هايي نظير ديابت. و مشكلات قلبي، داشتن مشكلات ارتوپدي، مصرف داروهاي آرامبخش، استريويد، ضد درد. و بيهوش كننده، سوءتغذيه و بياختياري ادرار و مدفوع) .
- عوامل مربوط به مراقبت مثل به كارگيري تغيير وضعيت، داشتن همراه، ماساژ دادن،
آموزش در مورد پيشگيري از زخم فشاري:
استفاده از وسايل محافظتی، دستگيره تخت، تشك مواج، داشتن تراكشن و نوع آن، استفاده از وسايل كمك حركتي تقسيم مي كنند. درك از فرآيند پيچيده تشكيل زخم فشاري محدود است. يك مطالعه مقطعي – تحليلي در ايران با نمونه سرشماري بر روي بيماران آسيب نخاعي و مغزي انجام شد. بيماران در بدو پذيرش از نظر وجود زخم فشاري معاينه و سپس هر 48 ساعت ازنظر ايجاد، پيشرفت زخم و عوامل مؤثر؛ مورد بررسي مجدد قرار ميگرفتند. رابطه بين زخم فشاري و عامل خطر ايجادكننده زخم فشاري، نوع تشك مورداستفاده، محل آسيب اوليه (مغز يا ستون فقرات) و سطح هوشياري بيمار مورد تحليل قرار گرفت. و چهل پنج درصد بيمار، دچار 67 زخم فشاري در 13 موضع متفاوت شدند .
تحقیقات به دست آمده در رابطه با عوامل زخم فشاری در بیماران (زخم بستر)
آموزش عوامل زخم فشاری در بیماران جراحي مغز و اعصاب و ستون فقرات بستري در بخشهاي مراقبتهاي ويژه شامل كاهش درك حس، اختلال حركتي و كاهش سطح هوشياري مي باشند. ارتقاي دانش درباره عوامل مربوط به زخم فشاري در پيشگيري از زخم فشاري مفيد است نیاز به بيمار در مطالعات قبلي موردبحث كامل قرار گرفت. لذا مطالعه حاضر بر تعيين عوامل مرتبط با زخم فشاری در بیماران بستري در بخش ارتوپدي تمركز دارد .
جامعه پژوهش
در اين مطالعه كليه بيمـاران بسـتري در بخـش هـاي ارتوپدي بيمارستانهاي وابسته به دانشگاه علوم پزشكي شـهيد بهشتي بود. طبق فرمول آماري محاسـبه بـروز (+ A = [N A + [ ) كه در فرمول Aاز رابطه = × به دسـت مـي آيـد ( ) 16 تعـداد نمونـه 330 =n محاسـبه شـد . معيارهاي ورود نمونه ها شامل: داشـتن حـداقل 18 سـال سـن، بستري شدن. در بخشهاي ارتوپدي بيمارستانهاي وابسته بـه دانشگاه علوم پزشـكي شـهيد بهشـتي، فاقـد زخـم فشـاري و بي حركت به علت مختلف درماني يا استفاده از وسـايل كمـك حركتي در زمان بستري بود.
معيارهاي خروج نمونه شامل:
عدم رضايت جهت شركت در پژوهش و ابـتلا بـه زخـم فشـاري در هنگـام بسـتري شـدن در بخـش ارتوپـدي بـود. پـس از اخـذ معرفي نامه از دانشـكده پرسـتاري و مامـايي و دانشـگاه علوم پزشكي شهيد بهشـتي، از ريـيس و سرپرسـتاران بخـش هـاي ارتوپدي 4 بيمارستان مجوز لازم جهت انجام پژوهش دريافـت شد.
پس اخذ رضايت بيمار، 330 بيمار از طريـق نمونـه – گيري در دسترس در طي زمان 3 ماه به صورت روزانه در نوبت صبح از زمان پذيرش تا ترخيص توسط پژوهشگر بررسي شدند. دادهها از طريق ابزار پژوهشـگر سـاخته فـرم مشـاهده مراقبـت (Nursing Care Observation Form) «پرستاري جمعآوري گرديد. اين ابزار 13 موردي كه توسط پژوهشگر تكميل گرديد در قالب ليكرت 2 گزينهاي شامل 2 بخش عوامل مربوط به پرستاري شامل: برنامه تغيير وضعيت بيمار، ماساژ دادن. داشتن همراه، انجام آموزش به بيمار درباره پيشگيري از زخم فشاري و بخش مربوط به تجهيزات شامل: استفاده از وسايل حفاظت كننده و تشك مواج، وسايل كمك حركتي، زاويه تخت، اجسام خارجي، دستگيره تخت، داشتن تراكشن، نوع و وزن آن بود.
در شرايط يكسان ابزار توسط پژوهشگر و يك كارشناس پرستاري شاغل در بيمارستان وابسته به دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي جهت 20 واحد پژوهش تكميل شد. سپس با استفاده از ضريب همبستگي درون ردهاي 2 توافق) Intraclass Correlation Coefficient) مشاهدهگر بررسي شد كه پايايي فرم مشاهده مراقبت پرستاري» 0/85 بود. درصورتيكه ضرايب همبستگي بين دو نفر مشاهدهكننده بيشتر از 0/80 باشد پايايي ابزار مناسب هست ( ).15 درنهايت عوامل حفاظتي زخم فشاري هم در بيماراني كه در آنها زخم فشاري تشكيل شده بود و هم در بيماراني كه در آنها زخم فشاري تشكيل نشده بود بررسي و گزارش شد. براي تجزيه وتحليل داده ها از نرم افزار SPSS نسخه 15 و آزمون آماري توصيفي كاي دو و فيشر و مدل تحليلي رگرسيون لجستيك به منظور تعيين عوامـل مهـم تشـكيل زخـم فشـاري استفاده گرديد.
يافته ها
در 13 درصد از واحـدهاي پـژوهش ( /1در 24 درصـد از زنان و در /5 10 درصد از مردان) زخـم فشـاري ايجـاد شـد از . بيماران دچار زخم فشاري، در / 8 84 درصد از واحدهاي پژوهش 1 زخم فشاري، در 13 درصد از بيماران 2 زخم فشاري و در 2/2 درصد از بيماران 3 زخم فشاري مشاهده شد . نتايج آماري نشان داد بيماراني كه هـر سـه سـاعت تغييـر وضعيت و ماساژ داده نميشـدند، همراهـي نداشـتند. اغلـب در تختشان اجسام خارجي وجود داشته است و آموزش در رابطه بـا پيشگيري از زخم نديده بودند بيشتر به زخم بستر مبـتلا شـدند كه اين امر به لحاظ آماري نيز معني دار گزارش شد.
جدول :1 مقايسه عوامل مربوط به پرستاري مرتبط با زخم فشاري برحسب تشكيل زخم فشاري در بيماران بستري در بخش ارتوپدي
نتايج نشان داد واحدهاي پژوهش كه تحت كشش بودند، تر اكشن استخواني داشتند، وزن بيشتري را متحمل مـي شـدند. از صندلي چرخدار استفاده ميكردند، در بسترشان جسـم خـارجي وجود داشت، از دستگيره تخت استفاده نمي كردند و تشك مواج نداشتند بيشتر از سايرين به زخم بستر مبتلا شدند.
جدول :2 مقايسه عوامل مربوط به تجهيزات مرتبط با زخم فشاري برحسب تشكيل زخم فشاري در بيماران بستري در بخش ارتوپدي
پس از ارزيابي، جهت محاسبه برآورد بهتري از ضرايب متغيرهاي مسـتقل و ضـريب شـانس، متغيرهاي باليني كه معنـي دار بودنـد در مـدل گذاشـته شـدند. مناسـب بـودن ايـن مـدل بـا اسـتفاده از آزمـون هاسمرلمشـو. شــد تابيــد) P 06/0= ) Hosmer-lemeshow test)) درنتيجه ايـن آزمـون، متغيـر داشـتن همـراه ( 0/01< P , 0/7 =OR(ازنظر آماري همبستگي مهمي با متغيـر وابسـته زخـم فشاري داشت.
جدول :3 همبستگي متغيرهاي فرم مشاهده مراقبت پرستاري
بحث
يافته هاي حاصل از پژوهش نشان دادند كه تغيير وضعيت ندادن بيمار در تشكيل زخم فشاري نقش دارد. نتايج پژوهش حاضر بامطالعه كار آزمايي باليني در كشور ايرلند مطابقت دارد (17 .(بسيار مهم است كه به منظور پيشگيري از زخم فشاري درحال توسعه، افرادي كه بي تحرك هستند. حداقل هر 2 ساعت تغيير وضعيت داده شوند. كساني كه در معرض خطر بيشتر زخم فشاري هستند ازجمله افراد مسن بايد تا حد ممكن فعال و متحرك نگه داشته شوند دفعات كم ماساژ در تشكيل زخم فشاري نقش دارد. نتايج پژوهش حاضر بامطالعه ديگري در ايران مطابقت دارد ماساژ با افزايش خونرساني به بافت سبب پيشگيري از زخم فشاري ميشود نداشتن همراه در تشكيل زخم فشاري نقش دارد.
پيشگيري از زخم فشاری در بیماران
همراه، با مشاركت در ارائه برنامه مراقبت از بيمار در پيشگيري از زخم فشاري نقش دارد. وجود اجسام خارجي در بستر در تشكيل زخم فشاري نقش دارد. نتايج پژوهش حاضر با دو مطالعه ديگر در كشور ايران مطابقت دارد. وجود اجسام خارجي در بستر و هر وسيله اي كه بر روي پوست اعمال فشار كند. و در كاهش خونرساني نقش داشته باشد، ميتواند منجر به زخم فشاري شود كه از رايجترين آنها ميتوان به لوله تغذيه بيني – معدي، سوند اكسيژنتراپي و بريس اشاره كرد تحت آموزش درباره پيشگيري از زخم فشاري قرار نگرفتن در تشكيل زخم فشاري نقش دارد.
آموزش
آموزش بيمار و خانواده وي با ايجاد مشاركت و همكاري همراهان و بيماران در پيشگيري از بروز زخم فشاري نقش بسيار ارزندهاي دارد. وسايل حفاظت كننده در دو نوع ثابت (مانند اسفنج ضخيم). و متحرك (مانند تشك مواج كه از رديفهايي از سلولهاي هوايي تشكيل شده. كه بهوسيله يك سيستم پمپ هوشمند متناوباً در يك دوره زماني پر و خالي مي- شوند ت) خفيف دهنده فشار هستند. و به منظور حمايت نواحي خاص بدن و يا توزيع فشار به صورت يكنواخت به كار ميروند (22 .(وسايل حفاظت كننده در بخشهاي موردمطالعه در اين پژوهش بالش و بادكنك بودند. منظور از بادكنك، دستكش لاتكس است كه با آب پرشده و در بخشها براي پيشگيري از زخم فشاري یا زخم بستر در ناحيه پاشنه استفاده ميشود.
بالش و بادكنك معمولاً در طول روزبه علت حركت بيمار در تخت، از زير پاشنه خارج ميشوند. و بنابراين، وسايل حفاظت كننده ثابت در اين پژوهش در پيشگيري از زخم فشاري نقش نداشتند. نتايج اين مطالعه با نتايج مطالعه ديگري در ايران مغايرت دارد. كه در آن تشك مواج در پيشگيري از زخم فشاري نقش نداشت علت اين تفاوت ميتواند. استفاده از تشك مواج پس از تشكيل زخم فشاري درجه 1 در بخشهاي موردمطالعه باشد.
توصیه ها در رابطه با زخم فشاری در بیماران
استفاده نكردن از دستگيره تخت در تشكيل زخم فشاري یا زخم بستر نقش دارد. نتايج اين مطالعه بامطالعه ديگري در ايران مطابقت دارد در اين مطالعه در آرنج بيماران زخم فشاري تشكيل نشد. كه اين امر به دليل استفاده بيماران از دستگيره تخت هست. كه مانع كشيده شدن آرنج بيماران بر روي تخت در زمان تغيير وضعيت ميشود. داشتن تراكشن (كشش) و مخصوصاً نوع كشش استخواني و وزن بالاي وزنه آن در تشكيل زخم فشاري نقش دارد . گچ و تراكشن حركت بيمار را بهخصوص در انتهاها كاهش ميدهد و فرد را در معرض تشكيل زخم فشاری در بیماران قرار ميدهد.
در اين مطالعه زخم فشاري در بيماراني كه از صندلي چرخدار استفاده ميكردند. در مقايسه با بيماراني كه از عصا و واكر براي حركت استفاده ميكردند بيشتر بود.
اين به اين علت است كه بيمارانی كه از وسايل كمك حركتي مثل صندلي چرخدار استفاده ميكنند. در مقايسه باكساني كه از عصا استفاده ميكردند ازنظر تحرك محدودتر ميباشند. و لذا بروز زخم فشاري در آنها بيشتر هست در اين مطالعه بالا بودن سر تخت نقشي در تشكيل زخم فشاری در بیماران نداشت. نتايج اين مطالعه با پژوهشهاي ديگري در ايران و آمريكا مطابقت دارد.
نيروهاي فشاري در بيماراني كه به طرف پايين تخت سر ميخورند. در بيماراني كه سر تخت آنها از 30 درجه بالاتر است ايجادشده و فرد را در معرض خطر تشكيل زخم فشاري قرار ميدهند. درحاليكه در وضعيت خوابيده سطح اتكاي بيمار وسيعتر است و تشكيل زخم فشاري نسبت به حالت قبلي كمتر است.
عدم ارتباط زاويه تخت با تشكيل زخم فشاري به علت اين است. كه سر تخت بيماران در اين مطالعه فقط در هنگام غذا خوردن بالا بود. و در باقي ساعات به دليل داشتن تر اكشن در وضعيت افقي و كمتر از 30 درجه قرار داشت. از ميان عوامل خطر مربوط به مراقبت در پژوهش، تنها نداشتن همراه با تشكيل زخم فشاري ارتباط مثبت داشت.
داشتن همراه براي انجام مراقبت هاي پيشگيري كننده. زخم فشاري نظير تغيير وضعيت، دادن ماساژ و حتي آموزش پيشگيري از زخم فشاری در بیماران مفيد است. نتيجه مطالعه حاضر بامطالعه ديگري در آمريكا مطابقت دارد. كه در آن بين عوامل خارجي فقط يك عامل اقامت در بخش ويژه و تشكيل زخم فشاري همبستگي معني دار آماري داشتند. كمبود تعداد نيروي انساني در واحدهاي درماني در مقايسه با استانداردهاي حرفهاي بر لزوم حضور همراه تأكيد مي نمايد.
آموزش همراهان و اعضاي خانواده بيمار جهت پيشگيري از زخم فشاري لازم است از محدوديتهاي مطالعه اين بود. كه همه بررسي ها را به صورت روزانه و در نوبت صبح انجام شده و بررسي ها در نوبت عصر و شب انجام نشد.
نتيجه گيري
عوامل همراه، تغيير وضعيت بيمار، ماساژ و آموزش درباره پيشگيري از زخم فشاري كه مربوط به كاركنان پرستاري هستند و عوامل اجسام خارجي در بستر بيمار، تشك مواج، دستگيره تخت، كشش استخواني و وسايل كمك حركتي كه مربوط به تجهيزات هستند در تشكيل زخم فشاري در بيماران بستري در بخش ارتوپدي نقش داشتند. عامل مهم مربوط به پرستاري كه با زخم فشاری در بیماران بخش ارتوپدي مرتبط است نداشتن همراه بود. آموزش دانشجويان و افراد ارائه دهنده مراقبت بهداشتي در مورد عوامل مرتبط با زخم فشاري از اهميت زيادي برخوردار است. و بايد موردتوجه متصديان آموزش پرستاري قرار بگيرد
گروه درمانی زخم طب
متشکریم که تا انتهای این مقاله همراه ما بودید. شما همراهان و درمانگران ارزشمند می توانید برای مشاهده تمامی محصولات و تجهیزات پزشکی به روز از فروشگاه اینترنتی زخم طب دیدن فرمایید. همچنین برای دریافت مشاوره رایگان با کارشناسان زخم طب در ارتباط باشید.
